jueves, 8 de marzo de 2018

FICHA MÉDICA

FICHA MÉDICA – CICLO 2018

NOMBRE Y APELLIDO:



CURSO-DIV.:



DOMICILIO:




TELÉFONO:



OBRA SOCIAL:                                                    Nº AFILIADO :


GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR:




ENFERMEDADES PADECIDAS A LA  FECHA

PAPERAS

RUBEOLA

HEPATITIS



TOS CONVULSA

VARICELA

SINUSITIS



ESCARLATINA

EPILEPSIA

DIABETES



OTRAS
ES PROPENSO A: (marcar con una cruz según corresponda)


ASMA

SONAMBULISMO

AFECCIONES EN LOS OJOS



BRONQUITIS

CEFALEAS

AFECCIONES EN LOS OÍDOS



RESFRÍOS

DESMAYOS

AFECCIONES DE  LA NARIZ



INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
(marcar con una cruz según corresponda)

APENDICITIS

AMIGDALITIS

HERNIA



OTRAS:

ALERGIAS
(marcar con una cruz según corresponda)

COMIDAS

ANTIBIÓTICOS

OTRAS
MEDICAMENTOS

PENICILINA


ESTÁ TOMANDO ALGUNA MEDICACIÓN?



SIGUE ALGÚN TRATAMIENTO?



OBSERVACIONES:

CERTIFICO LA VERACIDAD DE LOS DATOS ARRIBA CONSIGNADOS




Firma y Sello del Profesional


LA ESCUELA CUENTA CON LA COBERTURA EN EMERGENCIAS DE: URGENCIAS 351111
ROSARIO, ............ DE ................................. DE 20..........
AUTORIZO A MI HIJO A RECIBIR LA ATENCIÓN Y MEDICACIÓN ACONSEJADA POR EL MÉDICO DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS.
EN CASO DE SER NECESARIA INTERNACIÓN  TRASLADAR A:_________________________________________________________

EN CASO DE NO PODER HACERLO PERSONALMENTE , AUTORIZO A LA/S SIGUIENTES PERSONAS A

RETIRAR A MI HIJO/A DEL ESTABLECIMIENTO:(DEBEN SER MAYORES DE 21 AÑOS Y PRESENTARSE CON D.N.I.)


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PARENTESCO
              NOMBRE Y APELLIDO
                            N° D.N.I.


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PARENTESCO
              NOMBRE Y APELLIDO
                            N° D.N.I.


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PARENTESCO
              NOMBRE Y APELLIDO
                            N° D.N.I.

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FIRMA DEL PADRE O TUTOR
                 ACLARACIÓN
                      N° D.N.I.